Desigualdade social é fator de risco para mortes de crianças e adolescentes por Covid-19 no país
Desde o início da pandemia de Covid-19 no Brasil, há consenso internacional de que o principal grupo de risco da doença são idosos e pessoas com comorbidades graves. Mas, embora a maior parte das internações e óbitos pelo novo coronavírus siga esse padrão também no Brasil, o número de mortes e internações de crianças e adolescentes na pandemia no país está consideravelmente acima dos demais países. Segundo especialistas, a desigualdade social pode ser um dos fatores que explica o fenômeno. Levantamento realizado pela reportagem verificou que a maior parte dos menores de idade vítimas da doença vivia em periferias, favelas ou bairros pobres nas capitais brasileiras. Em São Paulo, por exemplo, 93% dos casos de mortes de crianças e adolescentes por Síndrome Respiratória Aguda, comprovadamente relacionadas ao Covid-19 ou sem motivo identificado, foram de moradores de bairros periféricos ou de baixa renda.
Epicentro mundial do coronavírus desde o último domingo (31), o Brasil atingiu mais de 600 mil casos de infecções e já quase 40 mil mortes, sendo que ambos os dados estão bastante subnotificados; são cerca de 4,5 mil testes a cada 1 milhão de habitantes no país, mais de dez vezes menos do que os Estados Unidos, por exemplo. Das mortes notificadas no Brasil, 141 se referem a pessoas menores de 19 anos, conforme Boletim Epistemológico divulgado pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (MS) na semana passada.
Entre as vítimas, há recém nascidos que pegaram a Covid-19 ainda na barriga da mãe ou no hospital, como Gabriel Martins, de São Vicente, litoral paulista, que viveu por apenas uma hora e não resistiu ao novo vírus. Ou Benjamin Gonçalves Santos, que nasceu em Maceió, e sobreviveu ao coronavírus por dois dias. Seu irmão gêmeo, Marcelo, sobreviveu. No site Inumeráveis, que traz depoimentos sobre as vítimas da doença, Gabriel é lembrado por ter sido “muito amado” na gestação, e Benjamin, como a “estrelinha” que chutava bem forte o lado direito da barriga da mãe.
As faixas etárias mais afetadas por Covid-19 entre os mais jovens são as de menores de um ano de idade, com 41 mortes, e a de pessoas entre 15 e 19 anos de idade, com 25 óbitos registrados. Outras ferramentas públicas de dados, no entanto, já divulgam números maiores em relação à mortalidade de crianças e adolescentes. De acordo com o Portal da Transparência, ferramenta do Registro Civil brasileiro, que reúne informações de certidões de óbitos, já são 56 mortes de crianças menores de 9 anos no país e 313 mortes na faixa etária entre 10 e 19 anos de idade, somando um total de 369 mortes. Especialistas acreditam que as crianças que correm mais risco são as portadoras de comorbidades graves, principalmente aquelas que necessitam de internação hospitalar durante a pandemia.
É o caso de um menino de cinco anos que já estava internado por meningite em São Gonçalo, zona metropolitana do município do Rio de Janeiro e de uma bebê de seis meses portadora de HIV que faleceu de uma suspeita de Covid-19 em Niterói (RJ), no dia 5 de maio. Uma criança de 1 ano e 5 meses, do sertão pernambucano, que tratava uma leucemia em um hospital de Recife também faleceu, assim como uma adolescente de 14 anos de Betim (MG), que aguardava um transplante cardíaco internada em um hospital de São Paulo desde janeiro.
Também há registros de mortes de crianças e adolescentes indígenas, população considerada mais vulnerável a infecções virais. Um jovem Yanomami, de 15, morreu de Covid-19 no dia 9 de abril, tornando-se o primeiro caso da doença entre seu povo. O adolescente vivia em uma comunidade da região do Rio Uraricoera, que de acordo com relatos de indígenas, é tomada pelo garimpo ilegal, provável fator de infecção dos Yanomami.
Para tentar chegar a um número de casos mais próximo do real, a Agência Pública investigou os casos de crianças e adolescentes hospitalizados no país por Síndrome Respiratória Grave Aguda (SRAG), a principal doença desenvolvida pelo novo vírus mundialmente, desde o início da pandemia. Os dados brutos de uma planilha do DataSus, do Sistema Único de Saúde (SUS), atualizada até esta terça-feira (2), mapeados pela reportagem, mostram que há mais óbitos e internações entre crianças e adolescentes do que as que aparecem nos registros oficiais. Desconsiderando os casos de SRAG sabidamente relacionados ao vírus da gripe, o Influenza, e também casos causados por fatores não-virais, há 225.164 registros de hospitalizações por SRAG nesta pandemia no Brasil, a maior parte resultando em internações, um aumento de 30% em relação ao mesmo período do ano passado.
De todos os registros de hospitalização por SRAG, são de menores de 19 anos, aproximadamente 8% dos casos. Em duas semanas a hospitalização de crianças e adolescentes cresceu 2% em relação aos registros totais. Do total de casos de crianças e adolescentes hospitalizadas por SRAG, 754 vieram a óbito, um número bem maior, portanto, do que os indicadores confirmados de Covid mostram.
De posse desses dados, a reportagem selecionou os casos de internações e óbitos de crianças e adolescentes nas capitais com mais casos da Covid-19, que também registram cerca da metade das internações e dos óbitos notificados como SRAG, e fez um cruzamento com os Códigos de Endereçamento Postal (CEP) dos hospitalizados. A intenção era descobrir se havia alguma relação entre o volume de internações e os endereços das vítimas. Apenas os casos até 18 de maio foram analisados, já que depois disso os dados de hospitalização disponibilizados pelo DataSus deixaram de incluir o CEP.
Em São Paulo, capital com maior número de internações e mortes também de menores de 19 anos por SRAG, 50 das 54 mortes registradas até 18 de maio por SRAG causada por Covid-19 (ou ainda sem motivo identificado) foram de crianças ou adolescentes que viviam em bairros periféricos ou de baixa renda.
Quando a pobreza se encontra com a pandemia
O bairro paulistano com maior número de mortes desse perfil social é Cidade Tiradentes, localizado no extremo da zona leste paulistana, que já ostentava um dos piores índices de mortalidade infantil da cidade, em torno 17.9 por mil bebês nascidos vivos. Em 2019, o Mapa da Desigualdade mostrou que a idade média ao morrer no bairro é a mais baixa de São Paulo, mais de 20 anos a menos do que a idade média ao morrer em Moema, área de alto poder aquisitivo na capital paulista. Cidade Tiradentes também concentra usuários do SUS – cerca de 80% da sua população usa exclusivamente a rede de saúde pública. Desde o início da pandemia, duas crianças e um adolescente morreram por síndrome respiratória no bairro.
O médico da Família e Comunidade Roberto Trindade, que trabalha na Unidade Básica de Saúde (UBS) Inácio Monteiro, de Cidade Tiradentes, acredita que a condição socioeconômica é o fator mais importante para entender essa situação. Ele também afirma que apenas nas últimas três semanas a região tem recebido uma quantidade razoável de testes. Até então, a grande maioria dos casos era registrada como SRAG.
Morador de Cidade Tiradentes desde criança, Trindade explica que a maior parte das famílias vivem em casas de dois cômodos, com até 10 pessoas, o que inviabiliza o isolamento social. Além disso, “a falta de políticas públicas e de segurança alimentar, entre n fatores, acaba favorecendo o adoecimento dessas crianças”, diz o médico. “Até porque, para a grande parte da população que continua exercendo suas funções, é impossível fazer home office, eles acabam indo trabalhar, tem contato no transporte público”, completa.
A reportagem percorreu bairros pobres e favelas da zona leste paulistana, região com mais casos de Covid-19 em São Paulo, como Jardim Silva Teles, Jardim Camargo Novo e Jardim das Oliveiras e notou um grande número de crianças brincando juntas nas ruas, sem máscaras. “ Fica muito difícil manter uma criança em casa, sendo que dentro dessa residência você não consegue oferecer opções de lazer”, explica Trindade. Quanto à falta de máscaras, o médico diz que vem da percepção de que elas não adoecem de Covid-19. “É um grave erro, existe essa falsa ideia de que as crianças não vão pegar, e os adolescentes têm essa ideia em relação a si mesmos”, afirmou. Também é comum que as pessoas menores de idade de classes mais baixas tenham a necessidade de trabalhar desde adolescentes, quase sempre em ocupações presenciais.
O pediatra e infectologista Marco Aurélio Sáfadi, presidente do Departamento de Imunizações da Sociedade de Pediatria de São Paulo e médico no Hospital Central da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, concorda que a classe social dos doentes, já reconhecida como fator importante nas complicações de Covid-19 para adultos, também devem ser considerada para crianças. “Tenho clareza que as condições socioeconômicas, em um momento como este, afloram e mostram sua face de maneira mais evidente. Da mesma forma que entre adultos enxergamos esse cenário, ele é espalhado na população pediátrica, e ela também acaba sendo alvo de maior risco de complicações, hospitalizações e mortes em funções peculiaridades dessa população que a torna mais frágil”, aponta.
Além de atender a população usuária do SUS na Santa Casa, Sáfadi atua na rede privada da capital paulista. Segundo ele, os hospitais particulares, que no início da pandemia no país eram o mais procurados, estão tendo uma diminuição de hospitalizações em relação à rede pública. “A doença primeiro circulou com mais intensidade em regiões teoricamente mais privilegiadas, talvez fruto da introdução do vírus por viagens internacionais. Em um segundo momento, ela vem se espalhando em comunidades mais vulneráveis. Inverteu a situação. Até vemos crianças nos hospitais privados, porque o vírus não escolhe indivíduos, mas ele tem impactos diferentes e acaba sendo mais agressivos nas populações mais pobres”.
Bairros pobres do Rio de Janeiro ocupam segunda maior posição de menores internados
De acordo com o Portal da Transparência, São Paulo é o estado com maior número de crianças vindo a óbito por Covid-19, sendo 14 vítimas até agora. O Rio de Janeiro vem logo atrás, com 8 mortes, mas está à frente da capital paulista em relação às vítimas adolescentes: 57 contra 55 adolescentes paulistas que morreram por causa da doença.
Na capital do Rio de Janeiro, os distritos de Ramos e Bangu lideram o número de hospitalizações de crianças e adolescentes, ambos com sete casos cada. O primeiro, localizado na zona norte carioca, é conhecido por seu “piscinão”, criado pelo governo estadual em 2001, justamente por causa da grande distância das praias, concentradas na Zona Sul. Já Bangu, mais conhecido por abrigar o Complexo Penitenciário de Gericinó, antigo Complexo Penitenciário de Bangu, fica na zona oeste do Rio de Janeiro. Bangu divide com Cabuis, localizado no distrito de Nilópolis, zona norte do município, a liderança em óbitos de crianças e adolescentes, com duas mortes em cada distrito.
As hospitalizações de menores de 18 anos por SRAG em outras regiões do país também preocupam. Pernambuco, Ceará e Maranhão, no nordeste, e Amazonas e Pará, no norte, puxam a curva de óbitos, que não para de crescer, para cima. Ceará, por exemplo, ocupa o terceiro lugar em mortes tanto da faixa etária de 0 a 9 anos (7 mortes) quanto 10 a 19 anos (41 mortes) no Portal da Transparência. Entre crianças dessa primeira faixa etária, Amazonas, Pará e Pernambuco dividem o quarto lugar, com três mortes cada, nos dados da plataforma. Entre menores de 10 a 19, Maranhão sobe para o quarto lugar, com 26 óbitos, seguido por Pernambuco (18) e Amazonas (5).
A maior parte dos registros nos estados mencionados acima, no entanto, não tiveram seu CEP preenchido, portanto não foi possível concluir o perfil social da maioria das vítimas.
Em Recife, nos casos preenchidos, o campeão de internações é o Centro, que não pode ser considerado um bairro pobre ou periférico, com 19 casos, seguido pelo bairro de baixa renda Curado, com 9, e, logo em seguida, por Iputinga e Ilha Joana Bezerra, ambos com sete hospitalizações, e também considerados bairros pobres. Em Fortaleza, onde a quantidade de registros não preenchidos é ainda maior, os bairros periféricos de Bela Vista e o Conjunto Ceará I dividem o pódio de mais internações de menores de idade, com três cada.
O doloroso peso da pobreza
Se alguns fatores de risco da Covid-19, como o menor acesso à assistência médica, são consequência direta da pobreza, outros são mais complexos. Uma série de comorbidades, que vem se mostrando determinantes nos casos de complicações decorrentes da Covid-19 em jovens, também predominam nas classes mais baixas. A obesidade de crianças e adolescentes, por exemplo, maior entre as classes mais baixas, relacionada a um maior consumo de alimentos ultraprocessados, mais baratos e de acesso mais fácil para a população urbana com menor renda.
A enfermeira Rosana dos Santos Costa, doutora em Ciências Médicas e professora da Universidade Federal do Piauí, explica que não raro a obesidade se combina com a desnutrição. “As crianças estão com peso acima do ideal, mas, normalmente, com evidências de carências nutricionais. Parece até um contrassenso, mas é a realidade”, explica. “Alimentação saudável é cara, verduras são caras, e as pessoas que não têm dinheiro conseguem mais facilmente comprar um pacote de salgadinhos, com gordura saturada, e isso mata a fome da criança. Mas a alimentação saudável também estimula o sistema imunológico, deixa ele mais competente e isso também é melhor contra a Covid”, sublinha.
Em seu doutorado, Costa abordou a prevalência de outra comorbidade importante da Covid-19: a asma. Nos dados de hospitalização de menores de idade disponibilizados pelo DataSus, essa doença foi marcada como comorbidade em 1474 dos casos, o que representa 8% do total. O critério, no entanto, foi preenchido como “desconhecido” ou não foi preenchido em 73% dos casos, o que gera grande subnotificação da informação. Já a pneumopatia, nome genérico dado às comorbidades que afetam os pulmões, é presente em 3% das internações de crianças e adolescentes, mas a porcentagem de subnotificação por não preenchimento ou falta de informação do dado é ainda maior: 74%. O último Boletim Epistemológico do Ministério da Saúde, que considerou apenas os dados de SRAG cuja origem na Covid-19 foram confirmados, registrou a asma como comorbidade em porcentagem ainda maior, sendo a mais frequente em adolescentes, com 21,5% dos casos de hospitalização.
A docente da UFPI conta que, já em seu doutorado, havia identificado que, nas crianças mais pobres, as crises asmáticas costumam levar a consequências piores. “Tem mais pobre asmático do que rico? Não, mas a asma é uma junção de fatores genéticos e ambientais. Se pensarmos no acesso à serviços de saúde, a um tratamento, e principalmente no controle ambiental necessário na asma, aí está a grande diferença, casas com poucos cômodos, muitas pessoas”, afirma. “Então, se já temos uma criança com um fator de risco grave, dentro de uma condição econômica precária que dificulta o controle, a criança tem grandes chances de complicar. Quando juntamos asma e Covid-19 é bem doloroso o peso da pobreza”.
A médica Laura Lasmar, coordenadora do Grupo de Pesquisas em Pneumologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), lembra que estamos no meio da chamada “estação dos vírus” entre crianças, que costuma ir de março a agosto por conta do clima e do calendário escolar. Desse ponto de vista, a paralisação das aulas reduz a propagação dos vírus, favorecida em salas de aula lotadas. “A redução das internações por bronquiolite aguda é bem grande”, explica Lasmar. No entanto, no caso da Covid-19, a situação se agrava se a criança vive em ambientes mal ventilados ou em uma casa com muitas pessoas, “sendo parte delas outras crianças, e adultos que não puderam parar de trabalhar”, observa a médica.
Lasmar destaca que para as crianças de classes mais baixas também há o impacto da falta das merendas escolares que acompanhou a paralisação das aulas. “Não sabemos se as crianças estão tendo condições alimentares adequadas em casa. A Covid-19 está disparada no nordeste e em regiões como o norte de Minas Gerais, onde as crianças dependem da merenda escolar para se alimentar”.
A prevalência da hospitalização de crianças mais novas, na faixa etária entre alguns meses de vida e dois anos de idade, também é algo perceptível. Nessa idade, o sistema imunológico das crianças ainda é fraco e as condições ambientais em que elas vivem importam muito. “A SRAG na população pediátrica de fato é uma doença que tem entre os dois primeiros anos de vida a população mais atingida, isso tanto do ponto de vista de risco de hospitalização como de morte. Segue um padrão histórico”, explica o médico Marco Sáfadi.
As faixas etárias com maior número de hospitalizações pela doença, entre os menores de 19 anos, são a de um e dois anos de idade. A primeira tem 3.610 registros e a segunda, 2.358. Os dados mostram também que os registros de hospitalização vão diminuindo com o aumento da idade. A partir dos 15 anos, porém, os registros voltam a aumentar.
Perfil racial das crianças e adolescentes
A correlação racial também aparece nos dados de internações e óbitos de crianças e adolescentes por SRAG e Covid-19, como já havia apontado reportagem da Agência Pública em relação aos adultos. Também são os adolescentes e crianças de pele escura os que mais são hospitalizados por SRAG – a somatória de pretos e pardos é de 7.134 casos, enquanto os brancos representam 6.271 das hospitalizações de menores de idade. Os óbitos seguem o mesmo perfil. São 303 mortes menores de idade pretos e pardos, contra 237 brancos da mesma faixa etária. Logo em seguida vêm as crianças indígenas, com 134 hospitalizações e 17 mortes, uma relação de 12% de mortalidade. O critério “raça”, no entanto, foi marcado como “ignorado” ou mesmo não preenchido em 4.925 das hospitalizações e 189 dos óbitos.
No Rio de Janeiro, de 30 mortes de crianças e adolescentes mortas por SRAG nesta pandemia, 13 são negras, quatro brancas, e as demais tiveram sua raça ignorada nos dados do DataSus. No Recife, cinco crianças das 11 crianças que vieram a óbito nesse contexto eram pardas, e não há informações raciais sobre as outras. Já em São Paulo, a proporção é um pouco mais igualitária. São 23 crianças registradas como brancas mortas por SRAG nesta pandemia e 16 crianças negras, além de uma criança indígena e 20 que não tiveram essa informação preenchida. Entre as mortes da Cidade Tiradentes, duas foram de menores de idade negros e a outra também segue sem informação.
No Boletim Epistemológico divulgado pelo MS, a porcentagem de crianças negras entre os casos notificados de SRAG confirmada pela Covid-19 é de 55,3%, contra 42,6% de crianças brancas, 1,7% de indígenas e 0,4% de amarelas. Já entre adolescentes negros, a distância cresce ainda mais: São 59,4% de negros entre os casos notificados, contra 38,8% de brancos, 1,1% de indígenas e 0,6% de amarelos.
Responsabilidade do governo
De modo geral, os especialistas ouvidos pela reportagem recomendam para crianças e adolescentes as mesmas orientações da OMS para evitar o coronavírus. No caso da população de menor renda e que vive em situações mais vulneráveis, a pediatra Laura Lasmar destaca a importância da hidratação, da tentativa de uma alimentação saudável e da necessidade das pessoas utilizarem máscaras dentro de casa, ao redor das crianças, e sempre que saírem, além de recomendar que as janelas sejam deixadas frequentemente abertas e que as famílias passem água sanitária em paredes mofadas, para diminuir a população de fungos que podem causar uma crise asmática em crianças.
A médica ressalta também a importância de manter a vacinação das crianças em dia, mesmo durante a pandemia. “Não tenham medo de lavar as crianças para vacinar e, se ela tem alguma doença, manter o tratamento no posto de saúde. Isso ajuda as comorbidades a não se agravarem”. A medida também é reiterada pela professora Rosana Costa: “Lugar de criança doente não é em casa sem saber o que tem, ela tem que ser avaliada por um profissional de saúde para ficar em casa depois, de forma segura”, completa.
Os especialistas também destacam o papel do governo para reduzir as vulnerabilidades enfrentadas pelas populações mais pobres do país. “A condição socioeconômica precária complica tudo. É uma luta que o país precisa comprar se quiser ter menor gasto com todos os outros indicadores de saúde”, opina Costa. Já o médico Marco Aurélio Sáfadi acredita que uma proteção efetiva para esse grupo social só virá com a criação da vacina contra a Covid-19. “Quando tivermos a vacina, essas populações mais frágeis, incluindo essas crianças, devem ser incluídas como grupos prioritários”.